효능 · 효과

다음 경우의 양전자방출단층촬영(positron emission tomography, PET)에 사용한다.

1) 전립선암의 최초 근치적 치료 전 전이가 의심되는 경우

2) 전립선암의 이전 치료 후 혈청 전립선 특이 항원(PSA) 수치 상승으로 전립선암의 재발이 의심되는 경우

용법 · 용량

이 약은 방사성의약품으로, 방사선 피폭을 최소화하기 위해 적절한 안전 조치를 통해 취급해야 한다. 이 약 취급 시에는 방수 장갑 및 효과적인 방사선 차폐 장비를 사용해야 한다(사용상의 주의사항 ‘4. 일반적 주의’, ‘10. 적용상의 주의’ 참조).

이 약을 포함한 방사성의약품은 방사성의약품의 안전한 사용 및 취급에 대한 교육 및 경험을 통해 자격을 갖추고 있으며, 방사성의약품 사용 권한을 부여하는 정부 기관으로부터 관련 경험과 교육을 인정받은 의료진이 투여하거나 또는 이들의 통제 하에 투여해야 한다.

1.권장용량

성인에서 이 약의 권장 용량은 정맥주사로써 296 MBq(8 mCi)이다.

2. 투여방법 및 지침

이 약은 정맥 주사용이다.

  ◦ 투여 전 육안으로 미립자와 변색 여부를 확인한다. 만약 이 약에 미립자가 포함되어 있거나 변색된 경우 약물을 사용하지 않는다.

  ◦ 이 약을 바이알에서 주사기로 채취 및 투여 시 무균조작으로 진행하며, 적절한 방사선 차폐 장비를 사용한다.

  ◦ 보정 시간과 필요 용량을 기준으로 필요 부피를 계산한다.

  ◦ 희석되지 않은 이 약의 권장 최대 용량은 5 mL이다.

  ◦ 이 약은 0.9% 생리식염주사액으로 희석될 수 있다.

  ◦ 이 약을 투여하기 전에 검량기에서 용량을 분석한다.

  ◦ 이 약을 투여 후, 전체 투여용량이 투여될 수 있도록 0.9% 생리식염주사액으로 관류를 흘려 환자에게 투여되도록 한다.

  ◦ 사용하지 않은 약은 규정된 방법을 준수하여 안전하게 폐기한다.

3. 영상획득

1) 이 약을 투여하기 전 물을 마셔 적절한 수분 공급을 하여야 한다. 특히 방사선 노출을 최소화하기 위해 투여 후 처음 몇 시간 동안 자주 물을 마시고 배뇨하도록 지시한다.

2) 환자는 영상 촬영 직전에 배뇨하고, 머리 위로 팔을 올려 반듯이 눕는다. 이 약을 투여 후, 약 60분 후에 영상을 측정한다. 영상은 허벅지 중간부터 두개골 아랫부분까지 측정한다. 스캔 시간은 침대 위치 수와 위치당 획득 시간(일반적으로 3분)에 따라 약 20분이 소요된다.

4. 영상 해석

1) 이 약은 PSMA에 결합되고 이 약을 사용하여 얻은 PET 영상은 조직 내 PSMA 존재를 나타낸다. 해당 조직에서의 흡수가 생리학적 흡수보다 높거나 생리학적 흡수가 예상되지 않는 경우 주변 배경보다 높으면 병변을 의심해야 한다. PSMA를 발현하지 않는 종양은 시각화되지 않는다. 종양 내 흡수 증가는 전립선암에만 국한되지 않는다(‘4. 일반적 주의’ 참조).

2) 방사선량

이 약을 정맥주사로 투여 시 성인 환자에 대한 흡수 방사선량 예상치는 다음의 표 1과 같다. 이 약의 권장 용량인 296 MBq 투여로 인한 유효 방사선량은 4.1 mSv이다. 권장 용량인 296 MBq에 대한 부신, 신장 및 이하선의 방사선 흡수선량은 각각 54.3 mGy, 51 mGy 및 43.8 mGy이다. PET/CT를 수행할 경우, CT 촬영 시 사용된 설정에 따라 방사선 노출이 증가한다.

표 1. 성인의 다양한 장기/조직에서의 예상 흡수선량

장기/조직	단위투여 당 평균 흡수선량 (mGy/MBq)
부신 (Adrenal glands)	0.184
뇌 (Brain)	0.002
가슴 (Breasts)	0.004
담낭벽 (Gallbladder wall)	0.017
하부 대장벽 (Lower large intestine wall)	0.007
상부 대장벽 (Upper large intestine wall)	0.01
심장벽 (Heart wall)	0.02
신장 (Kidneys)	0.172
눈물샘 (Lacrimal glands)	0.08*
간 (Liver)	0.062
폐 (Lungs)	0.01
근육 (Muscle)	0.006
골원성세포 (Osteogenic cells)	0.012
난소 (Ovaries)	0.005
콩팥 (Pancreas)	0.028
이하선 (Parotid glands)	0.114*
붉은 골수 (Red bone marrow)	0.01
피부 (Skin)	0.002
소장 (Small intestine)	0.012
비장 (Spleen)	0.083
위벽 (Stomach wall)	0.012
설하선 (Sublingual glands)	0.065*
턱밑샘 (Submandibular glands)	0.148*
고환 (Testes)	0.005
흉선 (Thymus gland)	0.01
갑상선 (Thyroid)	0.01
방광벽 (Urinary bladder wall)	0.006**
자궁 (Uterus)	0.011
유효선량 Effective dose (mSv/MBq)	0.014**

*흡수선량 값은 자체 방사선 조사만을 반영한다. 다른 부위에서 분비샘에 미치는 선량은 추가되지 않았다.

**방광 배뇨 간격은 1시간으로 가정한다.

3) 반감기

이 약은 양전자 방출과 궤도 전자 포획에 의해 물리적 반감기가 110분인 방사성 핵종인 플루오린  ‑18(F  ‑18)이 포함되어 있다.

표 2. 플루오린  ‑18(F  ‑18)의 반감기: 110분

분	잔존분율
0	1
15	0.909
30	0.826
60	0.683
110	0.5
220	0.25

사용상의 주의사항

1. 다음 환자에는 투여하지 말 것

1) 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응이 있는 환자

2) 여성

3) 소아

2. 다음 환자에는 신중히 투여할 것

간장애 및 신장애 환자

이 약은 간장애 및 신장애 환자에서 연구되지 않았다. 간장애 및 신장애 환자에서 방사선 노출이 증가할 수 있으므로 진단적 이익과 위험성을 고려하여 투여하여야 한다.

3. 이상반응

이 약에 대한 임상시험 연구 결과는 전립선암으로 진단된 747명의 남성 환자를 대상으로 평가되었다. 모든 환자는 이 약을 1회 투여받았으며, 평균±표준편차는 307±23 MBq (8.3±0.6 mCi)였다. 0.4% 이상의 환자에게서 보고된 이상반응은 표 1에 나타나 있다.

표 1. 이 약을 투여받은 전립선암 환자 중   ≧0.4%에서 발생한 이상 반응

이상 반응	N = 747 (%)
설사	5 (0.7%)
혈압 상승	4 (0.5%)
주사 부위 통증	3 (0.4%)

4. 일반적 주의

1) 방사선 피폭 위험

이 약은 환자에서 장기적인 누적 방사선 피폭에 기여할 수 있다. 장기간 누적된 방사선 피폭은 암 위험 증가와 관련이 있다.

환자에게 투여 전후로 충분한 수분을 섭취하도록 하고, 투여 후에는 자주 배뇨하도록 권장해야 한다.

방사성의약품은 방사성 핵종의 사용 및 취급에 대한 허가가 있는 사람에 의해서만 사용될 수 있다. 환자 및 의료 서비스 제공자에게 방사선 피폭을 최소화하기 위해 안전한 취급 방법을 반드시 준수해야 한다(‘용법  ▪용량’ 참조).

2) 영상 판독 시 주의사항

이 약을 투여 후 PET 영상 판독에서의 오류가 발생할 수 있다. 음성 영상(negative image)은 전립선암의 발현에 대한 가능성을 배제할 수 없으며, 양성 영상(positive image) 역시 전립선암의 발현에 대하여 확정할 수 없다. 최초 근치적 치료 전 환자의 전이성 골반 림프절 영상화를 위한 이 약의 성능은 혈청 PSA 수치 및 위험군에 따라 영향을 받을 수 있다. 이 약은 중등도 이상 위험군에서 평가되었다(12. 전문가를 위한 정보 참조). 생화학적 재발 전립선암 환자의 재발 병변 영상화를 위한 이 약의 진단 성능은 혈청 PSA 수치에 영향을 받을 수 있다. 플로투폴라스타트(18F)의 흡수는 전립선암에 대해서만 특이적이지 않으며, 다른 종류의 암, 비악성 과정 및 정상 조직에서도 발생할 수 있다. 임상적 판단으로써, 조직검사를 추가하여 조직병리학적 평가를 포함하는 것이 권장된다.

전립선암 재발이 의심되는 환자에서 영상 해석의 오류에 대한 위험

이 약을 사용한 PET의 영상 판독은 판독자에 따라 다를 수 있으며 특히 전립선/전립선와 영역에서 차이가 클 수 있다. 위양성 가능성을 고려하여 이 약의 섭취가 전립선/전립선와 부위에 국한되거나 경계성에 해당하는 경우, 임상적 판단을 위해 다학제 협의 및 조직병리학적 평가가 권장된다.

5. 상호작용

안드로겐 억제 요법(ADT) 및 안드로겐 수용체 길항제와 같은 안드로겐 경로를 표적으로 하는 기타 치료법은 전립선암에서 이 약의 흡수에 변화를 가져올 수 있다. 이 약의 성능에 대한 이러한 치료법의 효과는 확립된 바 없다.

6. 임부 및 수유부에 대한 투여

1) 임부

이 약은 여성에 대한 사용이 승인되지 않았다. 이 약에 대한 생식  ▪발생독성시험은 수행된 바 없다. 그러나 이 약을 포함한 모든 방사성의약품은 태아에게 유해할 가능성이 있다.

2) 수유부

이 약은 여성에 대한 사용이 승인되지 않았다. 이 약 투여 후 이 약이 모유로 이행되는지 여부 또는 모유 수유중인 유아 및 모유 생산에 미치는 영향에 대한 자료는 없다.

7. 소아에 대한 투여

소아에 대한 안전성 및 유효성은 확립되지 않았다.

8. 고령자에 대한 투여

이 약의 임상시험을 진행한 전체 환자 중 463 명(62%)이 65 세 이상이었으며, 118 명(16%)이 75 세 이상이었다. 젊은 층과 노인층 사이에서 안전성 및 유효성의 전반적인 차이는 나타나지 않았다.

9. 과량투여시의 처치

이 약을 과다복용한 임상결과는 보고되지 않았다. 이 약을 과량으로 투여하였을 경우, 환자에게 수분 섭취를 권장하여 잦은 배뇨를 통해 체내에서 약물을 배출시켜 환자의 방사선 흡수 선량을 가능한 한 줄여야 한다

10. 적용상의 주의

1) 이 약은 정맥주사용으로만 사용한다(‘용법  ▪용량’ 참조).

2) 이 약을 다루고 투여하는 과정은 모든 멸균상태를 유지하는 무균조작으로 실시해야 한다. 각각의 바이알은 멸균상태여야 한다.

11. 보관 및 취급상의 주의사항

1) 이 약은 15~30℃에서 보관한다. 이온화 방사선으로부터 보호하기 위해 원래의 포장(납 차폐용기: 원자력법령에 의함)에 보관한다. 이 약은 합성 종료 후 10 시간 내에 사용해야 한다.

2) 이 약을 다룰 때는 방사성 핵종의 사용 및 취급 허가가 있는 사람만 사용할 수 있다. 방사성의약품의 수령, 보관, 사용, 이동과 폐기 등은 관련 법규 또는 규정에 따른다.

12. 전문가를 위한 정보

1) 약리작용 정보

플로투폴라스타트(18F)는 전립선 특이 막 항원(PSMA)에 결합하는 방사성 동위원소로 표지된 진단제이다. PSMA는 일반적으로 전립선암 세포에서 과발현되며, 플로투폴라스타트(18F)는 전립선암 세포의 PSMA를 타겟으로 하여 암세포에 특이적으로 결합하고 내재화된다. 방사성 동위원소인 F  ‑18은 양전자를 방출하여 양전자 방출 단층촬영(PET) 영상으로 검출 가능하게 한다. 특히 고위험 전립선암 세포에서 PSMA의 발현이 높다.

2) 약동학적 정보

분포

정맥 투여 후 이 약은 간(투여 방사능의 15.8%), 혈액 저류 부위(7.4%), 신장(3.2%)으로 분포하고 혈액에서 제거된다.

대사

이 약은 투여 후 50분까지 대사되지 않고, 혈중에서 안정적으로 존재한다.

배설

이 약은 주사 후 50분까지 대사를 거치지 않는다. 배설은 소변으로 이루어지며, 투여된 활성의 약 7%가 주사 후 첫 2시간 동안 소변으로 배설되고, 주사 후 4.5시간까지 약 15%가 배설된다.

3) 임상시험 정보

  ⓵ Study BED  ‑PSMA  ‑301(LIGHTHOUSE)

이 약의 안전성과 유효성은 LIGHTHOUSE 연구(NCT04186819)를 통해 평가되었다.

이 연구는 전향적, 다기관, 공개, 단일군 3상 임상시험으로, 근치적 치료 및 골반 림프절 절제술(PLND)이 예정된 전립선암 환자 총 356명을 대상으로 수행되었다.

이들은 다음 두 그룹으로 분류되었다. 2개 이상의 중간위험 인자(T2b   ‑T2c, Gleason score 7, PSA 10   ‑20), Gleason pattern 4+3=7, 또는 생검에서 50% 이상 양성 코어를 보인 그룹은 전체의 약 32%였다. 또 하나의 그룹은 T3~T4 병기, Gleason score   ≧8, primary Gleason pattern 5, PSA >20 중 하나 이상을 갖는 환자로서 전체의 약 68%였다.

모든 환자에게 이 약을 단일 투여하였으며, 평균 방사능 투여량은 307 ± 23 MBq (8.3 ± 0.62 mCi)였다. 투여 후, 중간 허벅지부터 두개부까지 PET/CT 스캔을 시행하였다. 영상은 임상 정보를 알지 못하는 중앙 판독자 3명에 의해 독립적으로 판독되었고, 골반 림프절 내 전립선암 관련 병변 유무를 좌우측 및 하위 영역별로 평가하였다. 이 외에도 전립선, 골반 외 림프절, 연부조직 및 뼈 병변도 함께 기록되었다.

총 296명(전체의 약 83%)은 표준 치료 절차인 근치적 전립선 절제술 및 template PLND를 받았으며, 이 중 평가 가능한 충분한 병리학적 림프절 자료를 확보하였다.

시험 대상자의 평균 연령은 65세(범위: 46   ‑82세)였으며, 인종 분포는 백인 82%, 흑인 8%, 기타 0.3%, 미보고 10%였다. 민족 분포는 히스패닉/라틴계 5%, 비히스패닉/ 라틴계 86%, 미보고 9%였다. 중앙값 PSA는 8.4 ng/mL, Gleason score는 7점이 45%, 8점이 26%, 9점이 25%였으며, 나머지는 6 또는 10점이었다. 병리 결과 기준으로 약 24%의 환자에게서 골반 림프절 전이가 확인되었다.

이 약의 영상 진단 정확도는 좌/우 골반 측면을 기준으로 병리조직 결과와 매칭하여 평가되었으며, 최소 하나 이상의 진성 양성 hemipelvis가 발견된 경우를 true positive로 정의하여 표 2에 보여진다.

표 2. 골반 림프절 전이(N1) 검출에 대한 환자 별 이 약의 PET 성능(LIGHTHOUSE)

N=296	판독자 1	판독자 2	판독자 3
진양성	21	19	16
위양성	16	14	7
진음성	210	212	219
위음성	49	51	54
민감도 (Sensitivity),(%) [95%CI]	30% [20 -42%]	27% [17 -39%]	23% [14 -35%]
특이도 (Specificity),(%) [95%CI]	93% [89, 96]	94% [90, 97]	97% [94, 99]
양성예측도 (PPV), (%) [95%CI]	57% [40, 73]	58% [39, 75]	70% [47, 87]
음성예측도 (NPV), (%) [95%CI]	81% [76, 86]	81% [75, 85]	80% [75, 85]

CI: 신뢰 구간(Confidence interval)

탐색적 분석 결과에 따르면, 혈중 PSA 수치가 중앙값(8.4 ng/mL) 이상인 환자, 또는 고위험군 또는 매우 고위험군에 속한 환자들에서 민감도가 더 높은 경향을 보였다.

또한, 이 약의 PET 영상에서 전립선 및 골반 림프절을 넘어선 병변(M1, 원격전이)도 평가되었다. 총 352명의 영상 분석이 가능한 환자 중, 10%(95% CI: 7%~13%)는 영상에서 확인된 M1 병변이 별도의 참조 기준(추가 영상 또는 병리 검사로 구성된 독립 패널 평가 결과)과 일치하는 병변을 1개 이상 보유하고 있었다.

또한, M1 병변이 있는 환자 61명 중, 56%(95% CI: 42%~68%)는 이 약의 다수 판독 결과와 참조 표준 간에 적어도 하나의 병변이 일치하는 것으로 나타났다.

  ⓶ Study BED  ‑PSMA  ‑302(SPOTLIGHT)

이 약의 안전성 및 유효성은 재발성 전립선암이 의심되는 환자들을 대상으로 한 SPOTLIGHT 연구(NCT04186845)를 통해 평가되었다.

이 연구는 다기관, 공개, 단일군 연구로, 수술 후 PSA가 0.2 ng/mL 이상이거나, 다른 치료 후 PSA가 최소 2 ng/mL 이상 증가한 경우 기준 중 하나에 해당하는 전립선암 재발이 의심되는 391명의 환자가 포함되었다.

모든 환자는 이 약은 평균 306 MBq의 방사능이 투여되었고 투여 후 허벅지 중앙부터 두개부까지 PET/CT 스캔을 시행하였다. 세명의 눈가림된 독립적 판독자가 스캔을 해석했다.

전체 389명의 환자에서 이 약의 PET 스캔 평가가 가능했으며, 환자의 평균 나이는 68세(43세에서 86세 사이)였다. 인종 분포는 백인 75%, 흑인 또는 아프리카계 미국인 16%, 기타 4%, 보고되지 않음 5%였고, 민족 분포는 히스패닉/라틴계 5%, 비히스패닉/라틴계 87%, 보고되지 않음 8%였다. 기본 PSA 수치는 평균 1.1 ng/mL였으며, 60%의 환자가 PSA <2.0 ng/mL이었다. 79%의 환자는 이전에 근치적 전립선 절제술을 받았다. 전체 환자 중 366명의 환자(94%)에서 적어도 하나의 양성 병변을 발견했다. 참조 표준 정보는 영상만(n=297) 또는 조직병리(n=69)로 구성되었다.

평가 가능한 스캔이 있는 환자 중 판독자 1의 경우 51%(95% CI: 46%~56%), 판독자 2의 경우 48%(95% CI: 43%~53%), 판독자 3의 경우 49%(95% CI: 44%~54%)가 이 약의 스캔과 참조 표준 사이에 일치하는 양성 영역이 하나 이상 있었다. 전체 이 약에 대한 양성 영역 중 판독자 1의 경우 46%(95% CI: 42%~50%), 판독자 2의 경우 60%(95% CI: 55%~66%), 판독자 3의 경우 53%(95% CI: 48%~58%)가 참조 표준에 의해 양성으로 분류되었다.

표 3은 혈청 PSA 수치에 따라 계층화된 대다수 판독의 환자 수준 결과를 보여준다. 평가 가능한 PET 스캔이 있는 모든 환자 중 PET 양성률에 대한 진양성과 위양성을 나타내며 진단 성능의 척도는 아니다.

표 3. SPOTLIGHT 임상에서 환자별 PET 결과 및 혈청 PSA 수치로 계층화된 PET 양성 비율(Majority read<SUP>*</SUP>, N=389)

PSA (ng/mL)	N	PET 양성 비율					PET 음성 환자 수	PET 양성률 [95% CI]
		총	조직병리학		영상만**
			PA	NPA	PA	NPA
< 0.5	121	77	6	4	27	40	44	64% [54, 72]
≥ 0.5 및 < 1	67	51	7	3	24	17	16	76% [64, 86]
≥ 1 및 < 2	45	42	10	2	18	12	3	93% [82, 99]
≥ 2	156	152	33	3	84	32	4	97% [94, 99]
총합	389	322	56	12	153	101	67	83% [79, 86]

PSA: 전립선 특이 항원, PA: 일치: NPA: 비일치, CI: 신뢰 구간

* 3명의 판독자 중 2명 이상이 양성으로 판독한 경우 양성으로 평가함

** 영상검사는 다음 중 하나 이상으로 구성됨: CT, MRI, 99mTc 뼈 스캔, fluciclovine F18 PET

4) 독성시험 정보

이 약에 대한 발암성 및 유전독성 시험은 수행되지 않았다. 그러나 이 약에 포함된 방사성 동위원소(<SUP>18</SUP>F)는 돌연변이를 유발할 가능성이 있다. 이 약에 대한 생식독성 시험은 수행되지 않았다.

복약정보

- 여성과 소아에게는 사용되지 않는 약입니다.
- 이 약은 방사성의약품이며 정맥주사용으로만 사용합니다.
- 관련 경험과 교육을 인정받은 의료진이 투여하거나 또는 이들의 통제 하에 투여되어야 합니다.
- 투여 전후로 환자는 충분한 수분을 섭취하고, 투여 후에는 자주 배뇨하는 게 권장됩니다.
- 임부 및 수유부에 대한 사용이 승인되지 않았습니다.
- 이 약은 15~30℃에서 보관합니다.